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问题:[问答,案例分析题]

[问答题,案例分析题] 病例摘要:李某,女,60岁,已婚,工人,予2011年12月13日就诊。患者于8天前,因感冒后而咳嗽,喉痒,痰少而黏,不易咳出,伴口干,头痛,微恶寒,身热。曾在当地社区医院治疗,静脉予抗生素(药名不详)治疗3天,不见缓解,为进一步治疗而来院。现症见:呛咳,痰少质黏难咳,伴口干,音哑,头痛,身热。既往有高血压病史5年,未规律服用降压药,对青霉素有过敏史。查体:T37.9℃,P80/min,R21/min,BP150/90mmHg。神清,形体肥胖,声音嘶哑,口唇干燥,面红。舌红少津,脉浮

  

参考答案:

基本资料:李某,女,60岁,已婚,工人,于2011年12月13日就诊。
主诉:咳嗽、咳痰8天。
现病史:患者于8天前,因感冒诱发咳嗽,喉痒,音哑,痰少质黏难咳,伴口干渴,头痛,微恶寒,身热。曾在当地社区医院就诊,经用抗生素(药名不详)3天,不见缓解,故来就诊。现症见:呛咳,痰少质黏难咳,喉痒,咽痛,伴口干口渴,音哑,头痛,身热。
既往史:既往高血压病史5年,但用药不规律,无传染病史及糖尿病史。
过敏史:对青霉素过敏。
其他情况:无特殊记载。
体格检查:T37.9℃,P80/min,R21/min,BP150/90mmHg。
一般情况:神清,形体肥胖,声音嘶哑,口唇干燥,面红。舌红少津,脉浮数。
皮肤黏膜淋巴结:无异常。
头颈部:咽部充血,双扁桃体不大。其他无异常。

  参考解析

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